設備事故｜伊院周一為病人施術期間血管造影機故障 66歲男病人血管出血危殆
發布時間： 2024/09/12 21:08
最後更新： 22 小時前
伊利沙伯醫院周一為66歲男病人，進行小腦動靜脈畸形栓塞治療手術期間，一部由醫療儀器生產商西門子生產的血管造影機，未有正常釋出X光射綫，為病人止血的生物膠水，於儀器屏幕中亦未有正常顯示流向。醫生立即停止手術，並發現病人小腦血管出血，目前情況危殆。
醫管局表示，涉事的儀器由德國西門子醫療儀器公司製造，血管造影機稱為「Artis Zee Biplane」。局方表示，周一為66歲男病人進行手術期間執行止血程序，血管造影機的屏幕未有正常顯示生物膠水於血管內流向。其後發現有生物膠水出現在病人腦內其他血管，病人的小腦血管亦有出血情況，醫療團隊當時立即進行相應的治療手段穩住病人的情況。病人現時在加護病房留醫，情況危殆。
生產商事後派人到伊利沙伯醫院檢查血管造影機，當時的後台操作紀錄顯示，造影機在手術進行的時段X光射綫曾未有正常釋出，與生產商會面後未有確切定論，出現有關情況的具體原因仍在調查中。伊利沙伯醫院已暫停使用有關血管造影機。瑪麗醫院亦有一部同型號的血管造影機，亦會暫時停用。
衞生署發言人表示，相關儀器於伊利沙伯醫院運作已13年，今年7月進行檢查並未發現異常。本地負責人已於周二進行實地調查，並從系統中取得操作紀錄，以發送予海外製造商作進一步調查，以找出事件的成因。署方指，除了兩間公院外，另有一間私家醫院採用該醫療儀器。署方會通知所有私家醫院及醫療專業團體，衞生署網站亦上載有關特別警示。
腦神經外科醫生黃秉康指，暫時未知當時的確實情況。不過黃秉康指，如儀器未有正常顯示，醫護團隊誤以為顯示畫面正確，膠水有機會「愈推愈入」至靜脈出口位置，令靜脈的血流「有入無出」，因而致血管受壓過大，出現爆血管。他指，血管造影機於手術期間是唯一工具檢查血管狀況，不過未知道為何事後再次檢查時，儀器可以成功掃描病人腦內血管情況。
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